阿好嬸在兩年多前因車禍住院數日，當時因為負責保險的業務員失聯，阿好嬸又不識字，也不清楚保單狀況為何，因此沒有向家人提及此事，後來，女兒小桃意外發現阿好嬸的保單，備齊文件要向保險公司申請住院醫療保險金時，沒想到被依「超過時效」拒絕給付！這是合理的嗎？

長照險是針對身體或心理失能，需要長期照顧的人，給予理賠金以支應長期的照護費或是生活支出，但要注意，並非需要「請看護」就可以理賠，而是要符合條款「長期照顧」狀態的判定才行，根據長照險的示範條款（註1），可分為以下兩種：
一、 生理功能障礙：經醫師診斷，符合下列三項（含）以上之條件：
1.進食：須別人協助取用食物或穿脫進食輔具。
2.移位：須別人協助才能由床移位到椅子或輪椅。
3.如廁：須別人協助才能保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。
4.沐浴：須別人協助才能完成盆浴或淋浴。
5.平地行動：須別人協助才能操作輪椅或電動輪椅。
6.更衣：須別人協助才能完成穿脫衣褲鞋襪，包含義肢、支架。
二、 認知功能障礙：經醫師診斷符合失智狀態，且臨床失智量表（CDR）達一定分數以上。
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葵葵才與業務員簽約並繳交保費購買壽險，隔日就不幸身故。在沒有保單且保險公司尚未確定是否要承保的狀況下，是否在保險範圍內呢？根據不同的險種，責任開始時點有所不同，以下根據示範條款說明：

「保單條款寫的密密麻麻，根本不知怎麼看!!」其實，只要掌握重點，看懂保單一點都不難。一開始，

保險所產生的相關爭議，一開始會建議先向其保險公司申訴，若處理結果還無法接受，則可進一步向上申請評議。在過去，保發中心為了處理保戶的理賠爭議，有成立「保險申訴調處委員會」，可免費提供調解這些糾紛。後來，因應金融消費者保護法，保發中心停止其理賠諮詢、申訴、調處等業務（101年1月1日），改由「財團法人金融消費評議中心」（簡稱評議中心）處理其爭議。實務上，像理賠爭議這類狀況，在保險公司拒賠後，若保戶有其法根據(如保單條款、法規等)，認為不該拒賠，向保險公司申訴仍未果時，就能向保險公司要求寄發拒賠函，便可依其函，進一步申請評議。

在評議中心可以看到理賠爭議統計，常見的人壽公司爭議類型，為「違反告知義務」、「必要性醫療」、「除外責任」等等。因此，就醫療險部分，我們整理了下列重點，希望大家都能減少理賠上的爭議。

Q：我前一胎因為產程遲滯，所以剖腹產，保險公司有理賠，可是最近要生第二胎，醫生說前一胎剖腹，擔心自然產會有子宮破裂而需要剖腹產，保險公司說不理賠，這樣對嗎？
1A：保險的原則是，在投保時，針對已在「疾病」或「妊娠」情況中者，保險公司對該「疾病」或「分娩」是不負理賠責任（註1）的唷！而投保後懷孕，有些情況是屬於保險除外責任的除外，是可以理賠的。

錢夫人在樹樹醫院附設的醫美中心，進行全身大改造，術後為了照料整型傷口，便在醫院住了三個晚上，出院之後，錢夫人拿著收據，向保險公司申領醫療理賠，保險公司卻以這次住院，是醫療險中的除外責任，拒絕理賠。錢夫人這時才知道，原來醫療險有所謂的「除外責任」。

在醫療險的除外責任中，「懷孕、流產或分娩及其併發症」被列為不理賠的除外責任，但若是會危及到孕婦的性命，或者是有礙優生學之遺傳性疾病，醫生就會勸其接受治療，因此，這些情況不在除外責任的限制之內，醫療險是可以理賠的。以下依住院醫療費用保單示範條款介紹。