醫療險在甚麼狀況下，不會理賠呢？－除外責任

錢夫人在樹樹醫院附設的醫美中心，進行全身大改造，術後為了照料整型傷口，便在醫院住了三個晚上，出院之後，錢夫人拿著收據，向保險公司申領醫療理賠，保險公司卻以這次住院，是醫療險中的除外責任，拒絕理賠。錢夫人這時才知道，原來醫療險有所謂的「除外責任」。

【醫療險中的除外責任】
要符合住院醫療險的理賠範圍，最重要的是，需經醫師認定為必要性醫療而住院，保險公司才予以理賠，但有些情況，並不在保險公司的理賠範圍內，而這些情況就稱為除外責任。

以下依日額給付型，以及實支實付型的住院醫療費用保險單示範條款為例，介紹醫療險的除外責任。◎　

因原因所發生的除外責任
1.被保人故意行為（包括自殺及自殺未逐）：
　　被保人蓄意導致自己受傷，保險公司不負後續醫療費的賠償責任。如小明情場不順，拿美工刀割腕自殺，送醫急救後住院，保險公司認定小明屬故意自殘行為，故不理賠。
2.被保人犯罪行為：
　　如小明行竊，不小心被狗咬傷而送醫住院，其事故原因是出於行竊之犯罪行為，故不理賠。
3.被保人非法施用防治毒品相關法令所稱之毒品：
　　被保人施打毒品，如小明吸毒過量，以致身體無法負荷，入院急救，保險公司是不理賠的。◎　

因事故所發生的除外責任
1.美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限：
　　美容及外科整形，屬於個人自由，非必要性醫療，如錢夫人為了愛美而整形，保險公司是不用理賠的；倘若錢夫人是遭遇車禍，鼻子因而粉碎性骨折，得透過手術重建、整形，才能恢復基本功能，這類必要性醫療，保險公司就不得因此拒賠。
2.外觀可見的天生畸形：
　　如小明天生擁有唇顎裂，後來為了修復而住院動手術。因唇顎裂屬於天生畸形，故保險公司不予理賠。
3.健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理，或養老之非以直接診治病人為目的：
　　如小明的外婆，為了做全身健檢而住院，非屬診治行為，故保險公司也不予理賠。
4.懷孕、流產、分娩及其併發症：
　　如錢夫人因生產而住院三天。其懷孕生產屬自然行為，基本上保險公司不理賠。
5.不孕症治療、人工受孕，非以治療為目的的避孕及絕育手術：
　　如錢夫人生產後，想要永久避孕，故以外科手術結紮輸卵管。因其不屬於必要性醫療，所以保險公司不予理賠。
上述為日額給付及實支實付型醫療險的除外責任。此外，實支實付型醫療險，還有另外兩項除外責任：
6. 裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限：
　　如小明因糖尿病截肢，裝設義肢，保險公司因為是疾病，所以不予以理賠了。
7. 非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術：
　　如小明因腸胃炎住院，出院前幾天想順便解決已困擾多年的牙病，因此做了牙科手術。而此次牙科手術並非為了治療腸胃炎而進行的，因此，保險公司不予理賠。

其實除外責任中，還是有可以理賠的例外，例如醫療險當中的「懷孕、流產、分娩及其併發症」，其中就有一些除外情形，如胎兒的胎位不正，或是產後大量出血等等，這些會危及孕婦生命，經醫師判定而進行的必要性醫療，如剖腹、手術等等，保險公司就不能以除外責任拒賠。

提醒，除外責任的條款，仍需依各家保險條款為主。投保前建議要了解醫療險的除外責任，除了可以避免後續醫療理賠爭議之外，亦能對自己的醫療險保障範圍，有進一步的了解。 

參考資料 :
保險好輕鬆部落格