發生了保險糾紛，一定要上法院嗎？

保險所產生的相關爭議，一開始會建議先向其保險公司申訴，若處理結果還無法接受，則可進一步向上申請評議。在過去，保發中心為了處理保戶的理賠爭議，有成立「保險申訴調處委員會」，可免費提供調解這些糾紛。後來，因應金融消費者保護法，保發中心停止其理賠諮詢、申訴、調處等業務（101年1月1日），改由「財團法人金融消費評議中心」（簡稱評議中心）處理其爭議。實務上，像理賠爭議這類狀況，在保險公司拒賠後，若保戶有其法根據(如保單條款、法規等)，認為不該拒賠，向保險公司申訴仍未果時，就能向保險公司要求寄發拒賠函，便可依其函，進一步申請評議。

◎　申訴流程
依據金融消費者保護法第十三條規定，發生保險糾紛需要申訴時，其申訴的流程：
1.向保險公司提出申訴保戶應先向保險公司提出申訴，不得直接向評議中心提出申訴。
2.三十天回應期限申訴後的三十日內，保險公司必須處理，並回應保戶其狀況。
3.六十天內向評議中心申訴保戶若不接受其處理結果，或是保險公司逾期未處理，保戶可於收到結果後，或是三十日逾期之日起，在六十天內，填寫申請書，備齊相關文件後，向評議中心申訴。要注意，若已向評議中心申訴後，要撤銷時，得填妥撤回書。 

◎　不受理評議的狀況
評議中心處理的，不單只是保險的理賠爭議，基本上，保險公司與保戶之間，因商品或服務所產生的民事爭議，都是可以申訴評議的，但有幾種情形，根據金融消費者保護法第二十四條的規定，是可以不受理的：
1.申請不合程式。（應填具申請書及具齊相關資料，否則不符合其程序）
2.非屬金融消費爭議。
3.未先向金融服務業（保險公司）申訴。
4.向金融服務業（保險公司）提出申訴後，金融服務業（保險公司）處理申訴中尚未逾三十日。
5.申請已逾法定期限。
6.當事人不適格。
7.曾依本法申請評議而不成立。
8.申請評議事件已經法院判決確定，或已成立調處、評議、和解、調解或仲裁。
9.其他主管機關規定之情形。 

◎　評議中心受理後
評議中心會先協助釐清問題的爭議點，針對雙方相關的資料進行審查，並試行調處，若是調處不成，則會交由評議委員會做評議，並於審議後做出評議決定。

◎　評議中心的決定
評議中心若決議保險公司須給付保戶金額時，在「一定額度」之下，保險公司應接受；倘若決議「超過」一定額度，當保戶願意接受「縮減」至一定額度時，保險公司也應接受。根據公告，其一定額度是指：
1.保險業所提供之財產保險給付、人身保險給付（不含多次給付型醫療保險金給付）及投資型保險商品或服務，其一定額度為新臺幣 100 萬元。
2.保險業所提供多次給付型醫療保險金給付，及非屬保險給付爭議類型（不含投資型保險商品或服務），其一定額度為新臺幣 10 萬元。

舉例來說，某保戶申請實支醫療險，理賠金額為15萬元，理賠評議中心決議某保險公司，需理賠保戶13萬元，此時，保險公司若拒絕，則此評議不成立；倘若保戶願意接受理賠金降到10萬元（一定額度），則保險公司應不得拒絕給付10萬元理賠金。

決議的結果，若保險公司及保戶雙方都接受，則申訴事件到此告一段落；若是不接受，保戶則須從其他途徑尋求幫助，如法院。

小編提醒，求償金額在100萬（如重疾險）或10萬（如實支醫療險）以下時，可多利用評議中心。基於金融消費者保護法，評議中心具有一定程度的保障，請務必捍衛自己的權益。申訴過程中，常見的問題，可參閱「財團法人金融消費評議中心」，若還不清楚，可直接電洽金融消費者申訴專線，0800-789885，會有專人協助唷！

參考資料 :
保險好輕鬆部落格